附件3

              女性婚前医学检查表

填写日期：       年     月     日                                        近期一寸

姓    名：                        出生日期：     年    月    日           免冠正面

身份证号:??????????????????                照片加盖

职     业：              文化程度：             民族                    婚检专用章

户口所在地属          省         市        区（县）         街道（乡）

现 住 址：                                             邮    编：??????

工作单位：                                             联系电话：                  

对方姓名：                 

----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------

编    号：                        对方编号：               

检查日期：      年     月     日

血缘关系：无  表  堂  其他                                                           

既往病史：无  心脏病  肺结核  肝脏病  泌尿生殖系疾病  糖尿病  高血压  精神病 性病

          癫痫  甲亢  先天疾患                                          

          手术史：无  有                               其他：                         

现 病 史：无  有                                                                      

月 经 史：初潮年龄        岁     经期、周期：        /            量：多  中  少

          痛经：无  轻  中  重                    末次月经：    年     月    日

既往婚育史：无有（丧偶，离异）  足月    次   早产    次   流产    次   子、女    人

与遗传有关的家族史：无  盲  聋  哑  精神病  先天性智力低下  先天性心脏病  血友病

                    糖尿病  其他                                  

                    患者与本人关系                

家族近亲婚配：无      有（父母  祖父母  外祖父母）                        

                                             受检者签名             医师签名        

体格检查

血压：       /         mmHg                 特殊体态：无    有                       

精神状态：正常  异常                        特殊面容：无    有                       

智力：正常  异常（常识、判断、记忆、计算）  皮肤毛发：正常  异常                      

五官：正常  异常                        甲 状 腺：正常  异常                     

心：心率        次/分  心律                 杂音：无  有                             

肺：正常  异常                              肝：  未及  可及                         

四肢脊柱：正常  异常                           

其他：                                                                               

                                                            检查医师签名：                

第二性征：阴毛：正常  稀少  无

          乳房：正常  异常                                                           

生 殖 器：肛查（常规）：外阴：                            分泌物：                   

                        子宫：                            附  件：                   

        阴道检查（必要时）：外阴：          阴道：             宫颈：                

                           子宫：                               

                           附件：                               

其它                                                                         

同意阴道检查，本人签字：                                检查医师签名：                 

实验室及特殊检查

检查结果：未见异常：                                       

          异常情况：                                                       

          疾病诊断：                                                 

医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形       ②建议暂缓结婚

          ③建议不宜生育                   　④ 建议不宜结婚

          ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿                 

受检双方签名：        /      

婚前卫生咨询：                                                                    

咨询指导结果：①接受指导意见

              ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担

                                        受检双方签名：              /           

转诊医院：                             转诊日期：         年         月       日

预约复诊日期：      年         月       日

出具《婚前医学检查证明》日期：         年         月       日

                                                       主检医师签名：