《医疗保健机构新生儿死亡调查表》

填表说明

请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。

1．基本情况     

101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。

3．新生儿母亲妊娠和分娩情况

301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。

302既往早产次数：不包括本次。

303本次分娩孕周：例：36^-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。

304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。

306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。

307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：

辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；

治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。

311助产人员:可以多选。

312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。

313分娩并发症的主要处理过程：

辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；

药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。

4．新生儿出生时情况

405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。

406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如  I^o

408复苏人员：可以多选。

5．新生儿喂养与护理

504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。

6．本次异常情况就诊经历

601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。

602描述主要处理过程：

用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径等。

辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。

8． 本次入院后治疗和抢救过程：描述要具体，并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。

辅助检查：指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。

9．新生儿死亡情况

905是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。

908病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号，以备查阅。

附件2

儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）

               省          地（市）         区/县           乡（镇）

填卡单位                       填卡人                    日期                 

死 因 分 类 编 号

01 痢疾                   13 其他消化系统疾病          25 交通意外

02 败血症                 14 先天性心脏病